응급간호#10_출혈 및 쇼크

 쇼크 환자 사정 및 관리 

쇼크 환자 사정 

1차 조사  

• 기도, 호흡, 순환상태 평가
• 맥박, 출혈, 피부 상태
• 모세혈관 재 충혈 시간(2초 이내면 좋은 관류 상태이고, 2초 이상이면 부적합한 관류 상태)
• 의식 수준(혼돈, 지남력 상실, 동요 상태)은 AVPU를 이용함
• 두부, 경부, 흉부, 복부 등의 노출된 부위의 시진

2차 조사  

• 활력 징후의 측정
• 심전도 검사
• 신체 검진
• 병력 조사(손상 기전 포함)

쇼크의 진단은 병력 및 임상증상을 통하여 이루어진다. 혈압의 변화는 쇼크 진단 시 별로 신뢰할 만한 지표가 못된다.

 

 

증상 및 징후 

•  안절부절, 갈증, 허약감 및 어지러움
• 오심 및 구토, 오한
• 앞이 아찔함
• 의식 수준 : 무반응, 실신, 의식소실, 행동변화(혼수)
• 빠르고 약한 맥박(10~15% 소실되기 전까지 정상치를 유지한다)
• 얕고 빠른 호흡(15% 이상 소실되기까지 12~20회를 유지하다가, 혈액손실이 계속되면 35회 이상으로 증가한다)
• 혈압 : 90/60 mmHg 이하 (이완기압은 30% 이상 소실되기 전까지 정상치를 유지한다)
• 피부 : 창백, 축축하고 차가움
• 눈 : 초점이 없고 동공이 산대됨
• 얼굴 : 입술과 귓불에 청색증
• 모세 혈관 재충혈 : 느림(2초 이상으로 지연됨)
• 유능한 처치자는 혈압이 하강되기 전에 적절한 조치를 취할 수 있어야 한다.
• 아동과 젊은이는 출혈량이 상당히 증가될 때야 비로소 쇼크 징후를 보인다. 어린이는 40%가 소실되어 거의 소생이 불가능한 상태가 되어서야 혈압 저하 증상을 나타낸다.

쇼크의 징후와 증상이 일시에 나타나는 것은 아니며, 환자 사정 시기에 나타나지 않을 수도 있다. 따라서 쇼크의 가능성을 지속적으로 재평가해야 한다.

 

호흡, 맥박, 혈압 정상수치

 

호흡 

정상 범위: 성인 14~20회/분

                  소아 20~30회/분

                  신생아 40~50회/분까지도 가능함 

 

맥박 

정상 범위: 성인 60~80회/분

                  청소년 60~105회/분

                  소아기 80~150회/분             

                  신생아 150회/분까지도 가능함

 

측정부위 

성인 - 손목, 서혜부, 경부

소아 - 손목, 서혜부, 경부, 상완부

신생아 - 제대 동맥 

                 

혈압

성인 - 120/80 ± 20mmHg

소아 - 100~120/65~75mmHg

신생아 - 75~100/60~65mmHg

 

 

쇼크의 단계 

 초기 단계(대상성 단계) = 보상성 쇼크

• 맥박 상승 : 혈액, 혈장, 체액의 상실이나 부적합한 순환상태에 적응하는 것이다(스트레스나 공포 상황과는 달리 이때는 맥박이 정상으로 회복되지 않는다). 환자의 체위가 좌위가 되거나 서면 더욱 빨라진다.
• 호흡 상승 : 순환이 되지 않아 산소가 부족하여 CO₂가 증가됨에 따른 보상작용이다.
• 안절부절 : 두려워하는 듯하면서 불안정한 모습을 보인다.

대상성 단계의 쇼크는 확인하기가 매우 어렵다. 무엇보다도 환자상태는 신속하게 확인하고 치료하는 것이 필수적이다.

 

 

보상작용 상실기(비대상성 단계) = 비보상성 쇼크 

• 혈액량 감소로 피부 색깔 변화 및 모세혈관 재충혈이 지연된다. 
• 갈증, 허약감, 오심이 나타난다.
• 빠르고 약한 맥박과 힘들어하고 약해진 호흡이 관찰된다.
• 소변량이 저하되며 50cc 이하의 핍뇨가 생긴다.

 

후기 단계(비가역적 단계) = 회복불능 쇼크 

  의식상실 : 호흡이 미약해진 후 일어나며 뇌순환 부족으로 인해 혼돈 및 기면 상태 또는 무의식과 현저한 혈압 하강이 초래된다. 

 

 

일반적 쇼크 관리 

• 기도 및 호흡 유지 : 구토 시 유의하여 이물질이 흡인되지 않도록 한다.
• 출혈 조절 : 동맥 출혈이나 정맥 출혈 시 직접 압박하거나 MAST를 착용한다. 
• 산소 공급 : 필요시 호흡기구를 사용하여 지속적으로 투여한다.
• 척추 손상 : 고정시킨다.
• 골절 시 부목으로 고정하고 출혈을 늦추며 통증을 감소시킨다.
• 환자의 체위를 유지한다.

        - 하지 상승 : 환자의 하지를 15~30º 정도 높인다. 골절이 있으면 부목을 대고 올려 준다. 경부, 척추, 두부, 흉부, 복부,            골반, 고관절부 골절 시는 금기사항이다. 또한 횡격막에 장기가 눌리게 되므로 환자의 몸을 머리 아래로 향하지 않              게 해야 한다. 

       - 앙와위 : 등을 반듯하게 하여 적당한 pad를 대어 편안하게 눕히는데, 사지에 상처가 심할 때 이용되는 체위이다.

       - 반좌위 : 급성 폐수종과 같이 호흡 및 심장 장애가 있는 의식 있는 환자에 적용한다.

• 환자를 안심시킨다.
• 편하게 움직이지 않고 누워있도록 한다.

 

• 체열 소실 예방 : 환자는 체온조절이 어려워져 쉽게 오한을 느끼므로 담요 등을 덮어 준다.

       - 젖은 옷은 벗기고 산소, 수액의 온도를 높여 주입하고 주변 환경과 기온에 유의를 한다. 그러나 너무 보온해 주게 되             면, 혈관 이완이 되고 발현으로 수분 손실이 된다.

• 정맥 수액 주입 : 14~16G의 굵은 바늘로 정맥 주입로를 확보하고, 쇼크의 원인 및 정도에 따라 의식상태, 맥박, 혈압을 관찰한다. 전해질 용액이나 교질액을 연결한다.
• 환자를 계속 주시한다.
• 의사의 처방 하에 다음과 같은 약물을 투여한다. 

       - sodium bicarbonate : 산증 치료

       - 교감신경계 약물(dopamin, aramine, levophed) : 혈관 수축 유도

       - 스테로이드 약물(solumedrol) : 패혈성 쇼크 시 사용 

• NPO(금식) : 환자가 갈증을 호소하면 거즈나 손수건 등에 물을 적셔 입을 축여주고 음식물을 주거나 물, 특히 담배 등도 권하지 않아야 한다. 

 

저혈량성 쇼크  

 저혈량성 쇼크는 신체 내부 또는 외부의 대량 출혈, 외상성 손상, 장골 또는 개방성 골절, 구토와 설사로 인한 심한 탈수, 화상으로 인한 혈장 손실, 삼투성 이뇨작용으로 인한 당뇨병성 산중독증 및 과도한 발한 등으로 기인한다.

 

사정

• 앙와위에서 좌위로 체위 변경 시 맥박 수가 분당 20회 이상 증가하는 것은 1단위 정도의 혈액 손실을 의미한다.
• 수축기 혈압이 70mmHg 이하이고 맥박 수가 1분당 130회 이상으로 증가하면 총 혈량 중 40%가 상실되었다고 볼 수 있다.
• 대퇴 맥박이 촉지 되는 것은 수축기압 70mmHg이고, 경동맥 박동이 촉지 되는 것은 수축기압 60mmHg이며, 요골 동맥 박동이 촉지되는 것은 수축기압 80mmHg 이상을 의미한다.

치료

• 하지를 지면에서 15~30cm 높게 들어 올리고 무릎은 곧게 유지시킨다(단, 척추 손상자는 가급적 시행하지 않는다).
• 순환 혈액량을 보충하기 위해 가능하면 수액 공급 시 교질액을 투여하거나 생리식염수 또는 링거액을 사용한다.
• MAST는 2~4단위 수혈 효과를 얻을 수 있으므로 매우 효과가 있다.