응급간호#11_출혈 및 쇼크

심장성 쇼크  

 심장성 쇼크는 심장의 펌프기능 부전으로 부적합한 조직관류와 산소공급이 이루어질 때 나타난다. 이러한 심장성 쇼크는 급성 심근경색증, 부정맥, 심장 압전, 심장 좌상, 폐수종, 심한 울혈성 심부전 및 대동맥류의 박리 등에 의해 발생한다.

 

사정

• 혈압하강, 의식장애, 요량 감소, 차고 축축한 피부(입술과 손톱 청색증), 흉통
• 맥박 : 불규칙하고 약하고 빠르다.
• 심박출량 감소 
• 청진상 미약한 심음
• 경정맥 팽만

치료

• 심장질환과 심장손상으로 인한 쇼크 시는 혈액이나 수액의 보충이 필요하지 않으며, 하지의 거상이나 MAST의 사용도 필요 없다(단, 구토, 수분섭취 감소, 발한이나 잠혈 등으로 저혈량성 쇼크가 수반된 경우에는 수액을 보충한다).
• 산소를 투여하며 환자의 자세는 앉거나 약간 뒤로 젖힌 자세를 유지해 준다(혈압이 아주 낮은 경우는 다리를 거상해 주어야 한다).
• 의사 처방 하에 교감신경계 약물을 투여한다. microdrip infusion set를 사용하여 정확한 속도로 주입시키고, 혈압을 자주 측정하여 혈압이 70mmHg 이하로 떨어지면 수액 주입 속도를 높이고 90mmHg 이상이면 늦춘다.

 

신경성 쇼크  

 신경성 쇼크는 넓은 부위의 혈관확장으로 말초혈관 저항이 부적절하게 나타나서 모세혈관상에 불균등 상태의 혈액이 울혈 된다. 이는 정맥 혈액의 귀환을 감소시키게 되며, 따라서 심장 박출량의 감소와 동맥압의 하강이 나타난다.

 원인으로는 중추신경계, 척수의 손상, 세균감염에 의한 패혈증, 과민성 반응과 인슐린 과잉 투여 또는 호르몬 불균형에 의한 Addisonian crisis(아디슨 발증) 상태 등에서 나타난다. 

 

 

패혈성 쇼크 

 패혈성 쇼크는 신체의 모든 생리체계에 영향을 미칠 정도의 광범위 감염이 있을 때 나타난다. 패혈증을 유도하는 원발성 감염의 예로는 요도계 감염의 전파, 복막염, 포도상구균, 연쇄상구균의 감염, 폐렴, 심내막염 등이 있다. 이러한 쇼크 환자는 병원 전 현상에서 보기는 힘들다. 주로 노인, 알코올 중독자 또는 신생아에서 볼 수 있다. 

 

사정

• 오한, 발열, 구토, 설사 
• 맥박 및 호흡증가(후기에는 심부전 및 호흡부전)
• 혈압 하강
• 차고 창백한 피부
• 혼미한 정신상태
• 배뇨량 감소 

치료

• 지속적 관찰 : 중심 정맥압, 매 시간 요량, 활력징후, 의식변화
• 호흡 보조 : 기도 유지를 통해 인공호흡기구 사용으로 산소 공급
• 수액 주입 : 중심 정맥압 등을 지침으로 낮은 경우에 보충한다. 폐 동맥압이 높으면 폐부종 초기 지표가 되므로 수액 양을 줄여야 한다.
• 혈관 수축제 : 의사의 지시에 의해 dopamine, isoproterenole, norepinephrine을 투여할 수 있다. 

 

과민성 쇼크  

 일종의 알레르기에 의한 면역성 반응으로서 증상과 징후가 가장 중증이다. 과민성 반응은 알레르기 환자에게서 어떤 원인 물질과 접촉한 후에 바로 나타나거나 수 시간 후에 나타난다.

다음 예들은 알레르기 반응을 일으킬 수 있으며 간혹 과민성 쇼크가 유발될 수 있다. 

• 주사 : 혈청 주사(파상풍 항독소), 방사선 조영제, 페니실린, 약물, 호르몬 주사(인슐린)
• 섭취 음식물(갑각류, 우유, 견과류), 약물 복용
• 벌에 쏘임
• 흡입 : 먼지, 꽃가루 

사정

• 초기 증상으로는 전구증상으로 말초가 따끔거리거나 전신이 훈훈하고, 불안감, 머리가 텅 빈 느낌이 있으며 피부 홍조 및 소양감이 있다.
• 오심과 구토, 경련성 복통, 숨 가쁨, 인후 이물감 등이 있다.
• 피부 증상으로는 두드러기(24시간 내에 소실되나 48시간 이상 지속되기도 한다.)와 종창이 얼굴, 혀, 입술 등에 나타나고 청색증을 볼 수 있다.
• 호흡기 증상으로는 흉부 압박감, 기침, 호흡곤란, 쉰 목소리가 있으며, 청진상 천명음을 들을 수 있다. 폐의 과다 팽창과 기관지 점액 과다분비가 있으며 호흡곤란이 온다.
• 심혈관 증상으로는 혈압 저하와 맥박은 증가되며 약해지고, 현기증과 피부창백을 볼 수 있다. 의식소실이 나타난다.
• 위장관 증상으로는 오심, 구토, 복통, 설사가 나타난다.

치료

• 원인물질을 신속히 제거한다.
• 산소투여로 호흡기능과 순환기능 유지가 필요하다.
• 약물투여로 의사의 지시에 따라 에피네프린 1:1,000을 0.3~0.5ml 피하로 주사한다.
• 활력징후의 지속적 관찰이 필요하다.

 

 

쇼크 방지용 바지 

응급처치 지침에 따라 환자의 상태를 충분히 고려하여 사용한다.

 

원리

 쇼크 치료를 위한 쇼크 방지용 바지는 하지에 압박을 가하여 심장에 혈액을 유입시켜 중추 순환을 증가시키고, 하지의 혈관을 압박하여 혈관 저항을 저하시킴에 따라서 혈관이 수축되어 혈압을 높일 수 있다는 사실에 근거하여 사용된다.

 주로 저혈량 쇼크, 지혈 또는 부목 목적으로 사용하는데, PASG(pneumatic anti-shock garments), 또는 MAST(military anti-shock trausers)라고도 한다. 

 

적응증

•  수축기압이 80mmHg 이하인 경우
• 수축기압이 100mmHg 이하이며 쇼크의 확실한 증상을 보일 때
• 손상부위나 사지의 출혈이 심할 때 
• 사지 골절
• 쇼크상태에서 골반이나 대퇴골 골절 시
• 쇼크상태로 폐쇄성 복부손상이 있을 때
• 다발성 외상
• 쇼크에 빠진 임부(다리 부위에만 적용한다)

금기증

절대 금기증

• 폐부종 : 폐에 액체가 고인 상태로 잡음이 청진되며 경정맥이 팽만되어 있다.

 

상대 금기증

• 흉곽 내 대량 출혈이 있을 때는 절대 금기증이 되기도 한다.
• 지혈이 곤란한 대량 출혈이 상체에서 발생된 경우
• 복강 내 장기의 외부 노출이나 복강 내 이물질이 유입된 경우
• 심부전증, 뇌졸중, 흉통이 있을 때 
• 임신 시 
• 두부 손상 시 MAST를 적용하여 두개압 상승이 올 수 있으므로 금하기도 하나, 두부손상과 아울러 쇼크 징후가 보이면 MAST의 사용을 허용하기도 한다. 

장점 및 단점

장점 

• 혈압을 증가시킬 수 있다. 
• 골절된 골반이나 사지골절 시 부목 역할을 한다.
• EKG, X-ray 촬영 및 도뇨가 가능하다.
• 상지 혈관의 혈량이 증가되어 IV 가 용이해진다.

 

단점

• 노인 환자의 경우 폐 수액이 증가될 수 있다.
• 어떤 환자는 호흡 시 불편감이 증가되기도 한다.
• MAST가 적용되지 않은 부위의 출혈이 증가될 수 있다.
• 횡격막 손상 시 더 악화될 수 있다.
• 오심과 구토가 심해질 수 있다.
• 배변과 배뇨에 장애가 초래될 수 있다.
• 흉부 손상 환자의 사망률이 증가될 수 있다.

 

MAST의 가압법 및 감압법

가압법

 의사의 지시에 의해 사용한다. 환자의 하의를 가능하면 벗기고 벨트나 뾰족한 물건이 없는지 확인한 후 가압을 시작한다. 

MAST는 양측 다리와 복부에 각각 착용할 수 있도록 세 부분으로 되어 있으므로 양측 다리부터 가압을 시작하고 나중에 복부 부분을 가압한다. 가압전 활력징후를 측정하고 가압 후 매 5분 간격으로 측정한다.

가압은 수축기 혈압이 100mmHg 정도가 될 때까지 하며 과도한 압력은 국소 조직에 손상을 줄 수 있으므로 가급적 피해야 한다. MAST의 압력은 최대 100mmHg까지 올릴 수 있으나, 일반적으로 60mmHg 정도가 가장 적당하며 80mmHg 이상은 피하는 것이 바람직하다. MAST는 응급처치를 위한 것이므로 2시간 이상 착용하지 않도록 한다(100mmHg 이하로 혈압이 하강되면 다시 가압을 해야 한다). 다만 응급수술이 필요한 경우 수술 준비가 완료되면 제거하기 시작한다.

또한 기압이 일정하게 유지되지 않는 항공기나 헬리콥터에서는 고도 상승에 따라 외기압이 감소하여 장비 내 공기압이 증가한다. 온도가 하강되면 장비 내 공기가 수축하므로 많은 양의 공기를 주입하여야 하고, 외부 온도가 상승되면 MAST 내 공기가 팽창하므로 적절히 배출시켜주어야 한다. 응급구조사는 MAST가 착용된 시간과 결과를 기록하고 알려 주어야 한다.

 

감압법

의사의 지시에 따라 감압을 시작한다. MAST의 압력에 의해 압박되었던 혈관의 압력이 저하되면서 이완되어 혈관으로 순환 혈량이 다량 저류 되어 심한 출혈성 쇼크가 일어날 수 있다. 이를 방지하기 위해 MAST를 감압하기 전 정맥 내로 충분한 수액이나 수혈을 하고 단계적으로 10~20mmHg씩 감압을 하고, 감압 중에 수축기 혈압이 6mmHg 이상 감소하면 감압을 멈추어야 한다. MAST를 2시간 이상 착용 시에 심한 압력으로 인하여 근육조직이 괴사 되는 구획증후군이 유발될 수 있다.

 복부 부위를 감압한 후 한쪽 다리의 감압을 끝내고 다른 쪽 다리를 감압한다.