응급간호#9_출혈 및 쇼크

 출혈 환자 사정 및 관리 

내출혈 

 신체 내부에서 출혈이 되므로 직접 관찰되지 않지만 출혈되는 양은 미량일 수도 있고, 생명을 위협하는 다량 출혈일 수도 있다. 외적으로 관찰되는 외출혈 없이도 환자가 사망할 만큼 충분히 많은 혈액이 신체 내강에 고이게 된다. 

 

원인 및 중요성 

 가벼운 타박상은 내출혈이 될 수 있으며, 경미한 문제를 발생시킨다. 그러나 때로는 쇼크, 심폐 손상 및 사망을 일으킬 만큼 심각한 상황을 초래할 수 있다. 

 흉부 및 복부혈관이 파열되면 몇 분 또는 몇 초 이내에 사망하기도 한다. 혈관 및 장기 파열, 궤양성 출혈, 심한 타박상이나 상당한 내출혈이 일어나서 사망에 이를 수도 있다. 둔상은 피부를 관통하지는 않으나, 그 압력에 의해 혈관과 장기가 파열되어 심한 내출혈을 일으킨다.

 한쪽 부위에 구타를 받은 경우, 반대측 부위에 내출혈이 일어난다. 그 예로, 흔하지는 않지만 우측 복부 손상 후 좌측 비장이 파열되어 1L 이상의 출혈이 일어날 수 있다. 

 

내출혈의 사정

•  손상기전: 둔상은 외부 손상없이 내출혈을 일으킨다.
• 외부 상처 및 상해가 있는지 살핀다.
• 내부 손상의 징후를 관찰한다.
• 쇼크의 증상 및 징후를 관찰한다. 

내출혈의 형태와 원인 

•  목 부위 좌상 또는 관통상
• 두개골 관통상
• 귀 및 코의 혈액성 분비물 
• 토혈 및 각혈
• 흉부 좌상 또는 늑골 골절
• 흉부 또는 복부 관통상
• 복부 좌상 및 부종 
• 복부 압통, 경직 및 경련
• 혈뇨
• 질강 출혈 및 항문 출혈
• 골반 및 사지 장골 골절 

쇼크의 증상 및 징후 

•  안절부절 또는 의식변화
• 얕고 빠른 호흡
• 빠르고 약한 맥박
• 혈압저하(90% 이하로)
• 창백하고 차고 축축한 피부 변화
• 때에 따라 심한 발한, 동공 산대
• 불안감
• 허약감과 목마름, 오한 

처치 

• 기도를 유지시킨다.
• 환자를 안심시키고 편안하게 정신적으로 지지해준다.
• 편안하게 누워서 쉬는 자세를 취하게 한다.
• 출혈을 막는다. 사지 출혈은 적합한 붕대를 써서 상처부위에 두꺼운 pad를 직접 적용한다.
• 부목을 대면 상처 부위가 고정되기도 하고 지혈효과도 있다.
• MAST를 적용한다.
• 골절이 있다면 골절부를 먼저 고정하고 쇼크 체위를 취해 준다.
• 고농도의 산소를 공급한다.
• 목과 허리의 옷을 풀어 느슨하게 해 준다.
• 적절하게 골절 처치를 실시한다.
• NPO 시키며 구토 시 흡인을 수행한다.
• 활력징후는 매 5분 간격으로 측정한다.
• 따뜻하게 유지시킨다.
• 의료기관에 가능한 빨리 후송한다.
• 흉부 및 복강 출혈 환자를 우선순위 첫 번째로 처치한다.
• 수액 처치한다.

출혈의 4단계 

1단계 

 출혈량은 15% 미만이며, 정맥 수축으로 인해 혈액손실을 쉽게 보상한다. 그밖에 맥압이나 혈압, 호흡 수, 소변량은 변하지 않는다. 이때 환자는 초조하고 창백하며 차가운 피부를 띤다.

 

2단계

 출혈량은 15~25%이며, 호흡수 증가와 빈맥이 발생하며 말초혈관 저항이 세지고, 수축기 혈압을 유지시킨다. 환자는 더욱 불안해하며 안절부절못하고 갈증을 느낀다.

 

3단계

 출혈량은 25~35%이고, 신체의 보상기전이 혈액 손실을 감당하지 못하는 단계이다. 쇼크와 전구증상들이 나타나는데, 혈압 저하와 빈맥, 호흡곤란, 빈호흡, 불안, 초조 및 갈증을 느끼면 환자의 의식이 떨어지면서 창백해지며, 차갑고 식은땀이 난다. 신속한 처치가 필요하다.

 

4단계

 출혈량은 35% 이상이며 맥박이 거의 만져지지 않고 호흡이 매우 빠르며 얕고, 비효율적이다. 환자의 의식상태는 혼수와 무의식 상태이다. 신속한 처치를 하여도 예후가 불량하다. 

 

 

 

 쇼크 환자 사정 및 관리 

 외상 후 첫 한 시간은 매우 중요한 시기이다. 이 시기에 적절한 소생술이 이루어지고 적합한 수술을 시행하면 많은 환자가 생존할 수 있다. 이 시간에 일어날 수 있는 중요한 문제가 쇼크로서, 일단 쇼크로 장기 기능이 손상되면 환자는 소생이 어려워진다.

 쇼크란 체조직에 혈액의 관류가 부적합한 상태로, 조직에 혈류와 산소 공급이 부족하게 된다. 쇼크 자체는 질환은 아니며 외상이나 질환으로 인해 2차적으로 발생한다. 쇼크의 발생은 심한 외상으로 혈액의 손실이 크거나 심장의 펌프기능이 손상되거나 척수손상, 폐손상 또는 심한 질병으로 말초혈관 확장이나 심한 탈수가 되었을 때에도 발생한다. 세포의 대사가 부적당하면 세포는 파괴되고 기관은 기능을 잃게 되어 마침내 사망한다.

 

쇼크의 정의 

 신체조직으로 산소, 전해질, 당과 수액 등의 관류가 부적합한 경우 발생하는 비정상적인 상태로써, 전반적인 순환 부전으로 전신으로 조직의 산소 요구량에 비해 조직으로 공급되는 산소량의 불균형이 발생하는 것이다.

 조직별 저관류 진행속도는 중추신경계는 4~6분이며 신장은 45분, 골격이나 근육은 2시간 이상의 시간이 초래되면 영구적인 손상을 받는다.

 

쇼크의 유형

 쇼크는 정상적인 조직 관류를 위해 필요한 3가지 기능, 즉 심장의 박출 기능, 적절한 순환 혈량, 혈관계 기능의 결함에 의해 생기는 것이다. 

 

심박출기능 장애성 쇼크 

 심근 경색증, 심부정맥, 폐색전증, 중증 산증 및 여러 가지 장애 후에 나타나는데, 이때는 심박출량 감소, 심장성 쇼크 등을 야기한다. 

 

순환 혈량 감소성 쇼크 

 어떤 원인에 의한 것이든지 저혈량성 쇼크를 초래한다. 순환 혈량 감소는 내출혈, 외출혈, 화상, 중증 구토, 중증 설사, 발한 등으로 일어나며, 원인을 알 수 없는 저혈량성 쇼크로 의심되면 일단 저혈량성 쇼크에 준하여 처치한다.

 

말초혈관 저항 감소로 인한 신경성 쇼크 

 교감 신경이 혈관 이완과 혈관 수축을 관장하므로 혈관계 기능 장애로 인한 쇼크를 신경성 쇼크라고 한다. 예를 들어 위장 팽만, 폐색전증, 척추손상 시 상황에 따라 혈관을 적당히 수축 및 이완시키지 못하여 신경성 쇼크를 초래할 수 있다. 당뇨병이나 간경화증이 있을 때에는 교감신경 장애로 혈량이나 심박출량 변화에 적절히 반응하지 못할 수 있다.