응급간호#15_호흡기계

만성 기관지염

원인

 만성 기관지염은 1년 동안에 3개월 정도 지속되고 객담이 수반되는 기침으로 연이어 2년간 경과하는 경우를 말하며, 흡연과 공기오염에 1차적인 원인이 있다. 만성 기관지염 환자의 주요 증상은 투사성의 객담이 많은 기침이며, 다량의 염증성 삼출물은 세기관지를 폐색 시켜 이로 인해 호흡 곤란을 야기한다. 또한 하부 호흡기계 감염의 재발을 가져오며 바이러스, 세균, 마이코플라스마균에 의한 급성 기관지염을 일으키기도 한다.

 만성 기관지염에서 볼 수 있는 생리 변화는 다음과 같다.

• 호흡기계 상피세포에서는 점액분비 세포의 증가와 이로 인한 많은 양의 객담배출이 있다.
• 허파꽈리는 심한 영향을 받지 않으며, 따라서 산소의 허파꽈리 내 확신력은 거의 정상이다.
• 허파꽈리의 환기저하 상태는 호흡기계의 가스 교환에 영향을 미친다.
• 동맥혈의 저산소혈증과 CO₂의 저류 상태가 유발된다. 그 결과 혈중 이산화탄소의 증가로 폐의 혈관 수축이 일어나고 폐성고혈압을 일으킨다.
• 저산소증으로 인한 적혈구 생성이 증가된다.
• 탄산가스 분압(PCO₂)의 증가로 허파순환이 위축되며 우심부전을 유도할 수 있다.
• 증가된 탄산가스의 분압 상태는 흥분성을 유도하며 지력의 저하, 두통 그리고 인격변화를 가져올 수 있다.
• 급성·만성 감염은 허파에 상흔을 남길 수 있다.
• 폐활량의 감소가 온다.
• 잔유 공기량은 정상이거나 또는 감소한다.

 

사정

•  만성 기관지염 환자의 병력 조사에서는 심한 흡연력의 유·무와 빈번한 호흡기계의 감염력, 다량의 객담(적어도 10cc 이상의 녹색에서 황색에 이르는 객담) 이 있었는지 확인한다.
• 환자는 흔히 과체중이며, 청색증이 있음을 볼 수 있다. 호흡수는 정상이거나 약간 상승되어 있고, 휴식 시에는 호흡곤란은 거의 없다. 우심부전 증상이 나타난다.

 

처치

 만성 기관지염 환자의 치료 목표는 저산소증 치료에 두고, 말초 세기관지가 폐쇄되지 않도록 기관지 삼출물의 제거 및 기관지 기능이 유지되도록 한다.

• 기도유지 확립(ABCs)
• 산소투여(호흡 수와 깊이를 모니터하여 O₂의 과잉 공급으로 인한 호흡기전 유지가 감소되지 않도록 하고 필요한 경우에는 기계호흡을 시키도록 한다)
• 편안한 체위 유지
• D/W의 정맥주사 및 정맥주입로 확보 
• 의사의 처방에 의한 기관지 확장제 aminophylline의 투여 용량은 성인 또는 소아에서 체중 kg당 6mg을 10cc의 포도당 용액에 섞어 투여한다.
• Aminophylline의 투여전 다른 약물의 복용 상태를 확인한다.
• 진정제나 정온제의 투여를 금한다.
• 심장 리듬에 대한 모니터링을 한다.

 

천식

 천식은 점막의 부종, 기관지 근육의 수축 그리고 과도한 점성 점액의 분비 등에 의해 불가역 상태의 기도폐쇄로 특정지어지는 기관지의 과민성 장애이다.

점차적으로 흉벽은 과도 팽창되며 동시에 폐활량의 감소와 저산소혈증 및 저환기 상태, 심한 경우에는 탄산 과잉증 상태를 가져온다. 

원인

 아토피성 또는 외인성 천식의 경우는 조직에 대한 특이항체에 의해 기관지 점막이 과민반응을 나타내는 것으로 알려져 있다. 생성된 항체는 특이 IgE로서 혈청 내 IgE 농도는 상승된다. 다시 항원에 노출되었을 때 항원-항체 반응이 일어나고, 여기에서 혈관 작동성 기관지 수축성 화학 매개물질을 유리시킨다. 천식의 약 50%는 비아토피성으로 내재성형이며, 이 형태의 천식에서는 감염, 자극적인 매연, 찬 공기, 운동 그리고 정서적 불안 등과 같은 비면역성 자극에 의하여 기관지의 반응이 발생한다. 이 형태의 천식환자에서는 혈청에 IgE의 상승은 나타나지 않는다.

 

임상증상

 임상증상은 반복적으로 호흡곤란과 기침, 점액성의 객담 배출이 있고, 호흡을 할 때 휘파람소리가 난다. 증상도 심한 정도가 다양하며 단지 호흡기계 감염상태만 볼 수 있는 경한 정도와 생명에 위협을 주는 상태에까지 이르고 있다.

임상병리 검사에서는 현미경 하에 끈끈한 점액성의 객담에서 호산구를 볼 수 있으며, 급성 기관지 경련 상태에서는 동맥혈에 저산소증 상태를 나타낸다. X 선상에는 별 이상이 없으나 심한 발작 상태에서는 가역성의 기관지 팽창을 볼 수 있다. 일시적이고 이동성의 허파 침윤 상태도 나타나며 심한 발작이 있을 때는 기흉이 나타나기도 한다.

 

사정

병력으로는 전에도 이런 증상이 나타났었는지? 증상 발현 시간, 흉부의 조임감, 객담이 없는 기침, 호흡곤란 증상이 지속될 때, 특히 호기 시의 호흡곤란 유·무를 사정하도록 한다.

신체검진 및 증상 징후에서 사정할 항목으로는 다음과 같은 것이 있다.

• ABC의 평가
• 호흡음의 청진
• 심장 리듬의 모니터링
• 앉거나 앞쪽으로 기울인 자세의 체위
• 호흡 보조근의 과잉 사용
• Wheezing의 청진
• 긴 호기시간
• 빈맥, 빈호흡

고위험 환자는 흉벽이 과잉 팽창된 환자, 중심부 청색증, 발작성 맥박, 호흡 보조근의 과잉사용과 청진 시의 소리가 없는 흉부 등이다. 그리고 사정 시 주의할 사항으로는 wheezing이 있다고 모두 천식은 아니며, 심부전증이나 좌심부전증으로 인한 허파 부종 시에도 wheezing이 있을 수 있다.

• 보통 사용되는 천식 약제는 흡입용 베타 효능 강화제와 흡입용 cromolyn sodium, 흡입성 항콜린성 약제이다. 환자는 구강용 기관 이완 약제인 theophylline을 흡인기를 사용해서 복용하거나 구강용 corticosteroid 약제인 prednisone을 복용할 수 있다.

처치

 처치의 주목적은 기관지 수축의 완화와 환기의 개선에 두고 있다. 처치는 급성기와 급성기 이후로 구분하여 달리한다. 급성기에는 적절한 휴식과 불안감의 해소를 위한 관리를 하며, 호흡기계의 감염 치료를 위한 항생제를 투여한다. 수분은 경구 또는 비경구적으로 섭취하여 탈수의 예방과 분비물의 액화를 돕는다. 그 외 천식 지속 상태에서는 입원 치료가 필요하며, 약물로는 기관지 확장제와 corticosteriod를 투여한다. 기관지 확장제는 기관의 평활근에 직접 작용하여 기관지 경련을 완화시키는 작용을 하며, 사용되는 약물로는 adrenalin, bronkosol, alupent 그리고 aminophilline 이 있다. corticosteriod 제제로는 prednisone이 사용되며 염증을 완화시켜 기관지벽의 부종 감소와 기관지 구경의 협소를 막는다.

응급처치 사항으로는,

• 기도 확립(ABCs의 측정)
• 산소의 투여(가급적이면 가습된 산소로 고농도를 빠르게 공급한다)
• 정맥주사를 시작한다.
• 투약하기 전 최근의 투약력에 대해 자료를 수집한다.
• 의사의 처방 하에 epinephrine을 투여한다. 성인에서는 1:1,000 용액 0.3ml 피하로 주입하며 필요한 경우 의사의 처방 하에 30분 후 반복 주입한다.
• 의사의 처방 하에 aminophylline을 투여한다.
• 천식 지속 상태는 증상이 심한 장기간의 천식 증상 지속으로 epinephrine에 의해서 잘 완화되지 않으며, 위급한 상태로 처치가 요구되는 응급상태이다.