응급간호#13_출혈 및 쇼크

 환자

병력

 호흡기계의 사정은 환자의 병력에 대한 자료 수집과 신체검진으로 이루어진다. 우선 병력에 관하여는 환자의 주호소와 그 밖에 다른 증상이 있는지 알아보고 더 자세히 조사한다. 기억을 돕기 위해 기호화 한 OPQRST-ASPN을 따른다. 즉, 발병상황(Onset), 유발/완화 요인(Provocation/Palliation), 통증의 질(Quality), 부위/방사(Region/Radiation), 심각성(Sevenity), 시간(Time), 관련 증상(Associated Symptom), 적절한 음성적 소견(Pertinent Negatives)의 앞 단어를 이용한 것이다. 주 증상 다음으로 자연스럽게 AMPLE 방식도 이용하여 자료 수집한다. 

다음은 자료 수집 시 포함되어야 할 항목들이다.

• 호흡곤란이 얼마 동안 지속되었는가? 
• 증상의 발현은 서서히 이루어졌는가? 아니면 갑자기 이루어졌는가?
• 호흡곤란은 체위 변화로 완화 또는 악화되는가?
• 환자는 허파질환 병력이 있는가? - 질병의 상태는 어느 정도인가? 이전 증상 발생은 어떠하였는가?
• 환자는 심장질환이나 고혈압의 병력이 있는가?
• 환자는 기침을 해왔는가? -만약 기침이 있었다면 객담을 수반한 기침인가? 객담의 양상은 어떠한가? 각혈은 있는가?
• 과거 병력
• 투약력
• 알러지 유무

 

신체검진

 신체검진 시에  관찰할 사항과 활력징후 측정은 다음과 같다. 

• 불안, 불편감 또는 고통
• 숨가쁨, 말하기 곤란함
• 적절한 산소 공급 상태와 부적절한 산소 공급 상태를 반영하는 일관된 반응과 혼돈된 반응
• 환자는 질문에 대답하는 동안 고통스러워하는가?
• 어떤 체위에서 호흡이 용이한가?
• 활력 증상으로는 호흡의 깊이, 수, 특성, 비정상적 호흡, 혈압, 맥박 그리고 피부 색깔을 측정하도록 한다. 말초 청색증이 있는가?
• 사지를 관찰한다. 사지 부종이 있는가? 손이나 발목 부위에 경련이 있는가?

 

시진

 시진 검사에서는 흉벽의 대칭성과 호흡하는 동안 다음과 같은 상태가 나타나는지 살펴보도록 한다.

• 비강의 확장 상태
• 좌우로의 기관 편위
• 늑간, 쇄골 상부, 흉골 상부의 함몰 상태
• 호흡 시 보조근의 과잉 사용
• 청색증
• 코, 입안, 인후에 부종과 감염으로 인한 기도의 문제(폐쇄) 확인

 

청진

 청진 검사에서는 다음의 사항을 사정한다. 청진기를 대기 전에 거리를 두고 먼저 듣는다.

• 전체 허파의 청진
• 각 청진 부위에서는 적어도 1회 호흡 주기(흡기와 호기)의 호흡음에 대한 청진

        - 전면 : 1번과 2번 늑골 사이. 쇄골 중앙부위 5,6 늑간부, 7번과 8번 늑골의 중앙 액와 부위

        - 후면 : 좌우 견갑골과 4번과 5번 등뼈 사이, 8번과 9번 늑간 공간의 허파 기저 부위 

• 입을 벌리고 심호흡 상태에서 청진
• 가능한 한 앉은 상태에서 청진
• 전면과 후면 흉부의 대칭 부위에서 청진음의 비교 
• 정상적인 호흡음 

       - 기관지음 : 기관부에서 들리는 크고 높은 소리로 흡기보다는 호기가 더 길다.

       - 기관지 폐포음 : 주기관지 부위에서 들리는 부드러운 소리로 중간 정도 크기이다.

       - 폐포음  : 폐의 말단 부위에서 부드럽고 낮은 소리이다. 

 

• 비정상적인 호흡음 

       - 코 고는 소리 : 상기도의 부분적인 폐쇄 시 (흔히 혀에 의해서 원인이 됨)

       - 협착음 : 상기도 폐쇄 시 나타나며 흡기 시 들을 수 있는 거친 고음

       - 천식음 : 기도의 협착, 부종 또는 이물질로 기도가 좁아졌을 때 들을 수 있는 휘파람 같이 이어지는 소리 

       - 수포음 : 흔히 울혈과 관련되어 들을 수 있으며, 상기도부에 분비물 축적 시 들리는 소리 

       - 나음 : 세기관지에서 나오는 건조한 머리카락 부비는 듯한 소리 

       - 마찰음 : 염증, 종양, 가슴막 질환 또는 두 흉벽의 마찰에 의해 야기되는 가슴막 마찰음 

 

촉진

 호흡기계의 신체검진 시 촉진할 부위 및 상태는 다음과 같다.

• 압통이 있는 부분
• 피하 기종, 염발음, 촉감 진탕음
• 흉벽의 대칭 상태 여부 파악을 위한 촉진
• 말할 때 흉벽에서 느껴지는 진동음을 촉진하기 위한 촉각 진동음 검사 

 

타진

 허파의 정상 타진음은 공명음이다. 폐기종, 긴장성 기흉이 발생된 부위는 과다 공명음으로, 혈흉이 있다면 탁음으로 정상음이 대치될 것이다. 

 

 

빈혈

1. 철분 결핍성 빈혈

 과다한 생리 출혈, 위장 출혈(소화성 궤양, 위암), 치질, 과다한 salicylate 투약 등으로 인한 실혈로 나타난다.

증상 및 징후로는 피로감, 호흡곤란, 심계항진, 창백, 그리고 머리털, 손톱이 잘 부러지거나 구각증, 연하곤란, 이미증이 특징이다.

 

2. 악성빈혈

V-B₁₂ 결핍으로 초래되는데, 흡수장애로 인한다. 주로 스칸디나비아, 영국, 에이레 혈통에서 발생되고 우성유전이며 자가면역 때문에 발생된다.

증상으로는 피로감, 호흡곤란, 심계항진, 협심증, 빈맥, 설염, 소화불량, 트림이 나타난다. 중추신경계 증상은 대칭성 무감각, 사지 저림, 운동실조증, 정신장애, 진동감각 감소 등이 있다.

 

3. 재생불량성 빈혈

 골수 내 적혈구 생성의 감소와 함께 백혈구 감소증, 혈소판 감소증이 동반되는 모든 연령에서 나타날 수 있는 질환이다. 

증상으로는 쇠약감과 창백, 빈맥이 있다. 혈소판 감소증과 함께 자반이 나타나는 경향이 있고, 백혈구 감소증으로 감염성 질환에 잘 걸린다.

 

다혈구혈증

 적혈구와 혈중 혈색소가 증가하여 RBC 800만~1200만/mm³, Hb 18~25g/dl 로 상승되는데 중년기 유대인에게서 많이 볼 수 있다.

증상으로는 혈액 점도 증가 및 혈량 증가가 나타나고 장기 및 조직의 충혈 현상이 온다. 두통, 결막출혈, 입술과 손톱과 점막에 발적이 나타난다.

 

백혈병

 조혈기관에서 비정상적인 백혈구가 많이 증식되는 신생물 질환으로 4~14세 어린이에게 사망률이 높다. 원인으로서 virus, 과도한 방사선 노출, 유전적 소인 등이 있으나 아직 밝혀지지는 않았다.

 증상으로는 전신 불쾌감과 식욕부진, 발열 및 관절통이 있다. 점상 출혈 및 림프결절 종창이 온다. 간, 비장, 림프절 비대와 치은 출혈 및 비대가 온다.

 

다발성 골수증

 비정상 혈장 세포가 골수 내에 발생되는 혈액계 종양으로 조혈 기능에 장애가 온다. 즉, 혈장 세포로 이루어진 종양이 골수 내에 발생되며 점차 림프절, 간장, 비장, 신장으로 전이되면서 전신적인 뼈의 파손이 나타난다.

 증상으로는 빈혈, 뼈에 통증과 병리적 골절이 일어나고 체중감소 및 전신쇠약감이 있다.

 

호지킨병

 15~34세 청년층과 50세 이후 연령층에서 발생되는 림프절의 신생물 질환이다.

증상으로는 림프절 종창 및 비대와 압통은 없다. 병변이온 림프절은 피하조직과 유착되어 있고 피부와 떨어져 있다. 간비대 및 비장비대 등은 후기 증상으로 나타난다.

 

혈소판 감소성 자반증

 혈소판이 20만/ mm³ 이하로 떨어지면서 인체 내부에 자연발생적 출혈 및 외상에 의한 혈액 삼출이 있다.

증상으로는 출혈시간의 지연과 점상출혈, 비출혈, 잇몸출혈, 위장관출혈, 혈뇨 등이 나타난다.

 

혈우병

 혈액응고인자의 결핍으로 나타나는 선천성 혈액응고기전 장애로 반성 열성유전 질환이다. 증상으로는 멍이 쉽게 들고 상처 후 출혈이 오래간다. 근육 내 혈종이 잘 생기고 혈뇨가 있다. 혈관절증과 응고시간이 30분 이상으로 길어진다.

 

저 프로트롬빈 혈증

 비타민 K결핍과 항응고제 dicumarol의 과량 투여 시 나타난다.

증상으로는 경미한 외상 후 비출혈이 되고, 반상출혈과 위장관출혈 및 혈뇨를 볼 수 있다.