응급간호#19_신경계

 환자의 사정  

병력

 환자의 의식 기능에 손상이 있기 때문에 올바른 병력자료를 수집하는 것은 쉽지 않다. 따라서 응급처치자는 손상기전이 외상성인지 아닌지 알아야 하고 목격자 또는 비목격자에 의한 정보도 수집하여야 한다.

 외상성 중추신경계 손상에서 확인되어야 할 자료는 다음과 같다.

• 사고는 언제 발생되었는가?
• 어떻게 사고가 발생되었는가?
• 손상의 기전이 무엇인가?
• 의식상실이 있었으면 그 기간은?
• 무엇이 주 호소인가? (동통, 무감각, 마비, 타진통 등)
• 합병 요소는? (원인이 되는 질병, 알코올, 약물중독 등)

비외상성 중추신경계 질환의 경우에 확인되어야 할 자료는 다음과 같다.

• 주 호소(현질병의 상세한 내용)

      - 발현은 갑자기 된 것인가 서서히 된 것인가?

      - 무의식이나 혼수의 기간은?

      - 최근의 두부손상은?

      - 혼수 이전의 주호소 증상은? (두통, 현기증, 오심, 구토 등)

• 원인적 의학문제(심장질환, 고혈압, 알코올 중독, 당뇨병)
• 환경적 요인

      - 최근 투약증거

      - 질병을 알리는 표식

      - 술병

      - 약물 또는 편집성 치매

      - 실금

 

 

신체검진

1차 조사 

 1차 조사는 생명에 위급한 상태에 대한 치료를 하면서 시행된다.

• 기도유지 : 만약에 외상으로 무의식 상태라면 경부 척추손상이 온 것으로 가정하고 목과 두부를 고정하여(하악 견인법) 기도를 확보한다.
• 필요하다면 고농도 산소를 다량 공급한다.
• 관찰사항으로 의식 수준, 호흡곤란, 뇌압상승으로 인한 호흡정지를 예견한다.
• 구토, 위내용물의 흡인
• 안면 손상으로부터 혈액 흡인, 구개 반사의 유무, 환자의 체위 동이다.
• 활력징후의 조사와 기록을 자주 시행한다. 

호흡 상태

• 폐수종으로 발전될 수 있다. 
• Cheyne-Stokes 호흡이 있는지 살핀다.
• 중추 신경성 과호흡이 있는지 살핀다.
• 불규칙 호흡이 있는지 살핀다.
• 무기문식 호흡이 있는지 살핀다.
• 늑간근 기능 이상이 있는지(횡격막성 호흡) 살핀다.

활력징후 및 동공에 대한 관찰

• 고혈압, 서맥, 체온의 상승과 하강, 동공의 변화 등의 유무를 관찰한다. 
• 뇌압 상승 초기에는 활력징후의 변화는 없을 수 있으며 동공은 정상이고 주호소 증상으로는 오심, 구토, 두통 등이 있다.
• 후기에는 맥박이 느려지고 혈압은 증가하며, 체온상승과 동공은 비등동, 확장, 수축 또는 빛에 무반사 일 수 있다.
• 늦은 후기에는 맥박은 증가하고 혈압은 하강하며 체온은 상승된 채 지속된다. 동공은 중간 크기 점이며 비등동이거나 빛에 무반사이다.
• 부정맥은 뇌압 상승과 더불어 흔히 오며, 특히 지주막하 출혈 시 나타난다.

 

신경학적 평가 

의식 수준

 신경학적 평가에 있어서 가장 중요한 것은 의식 수준의 변화로 다음을 평가해 보아야 한다. 

• 사람, 시간, 장소에 대해 방향감각이 있는가?
• 최근의 사건에 대한 회상 능력은 있는가?
• 언어 능력은 어떠한가?
• 질문에 적절히 반응하는가?
• 명령에 대한 반응을 관찰하고 빠른지 느린지 본다.
• 의식이 정상이 아니면 반응에 필요한 자극이 어느 정도여야 하는지 본다(언어 자극, 빛의 자극), 통증 자극(흉추 문지르기, 승모근 비틀기 등)

 

자세

통증으로 인한 비정상적인 자세 또는 반응으로 의도적으로 부조화된 움직임을 나타내거나, 비정상적인 굴절로 뇌 중간 상부 또는 간뇌 하부 손상으로 인한 하지 일부 또는 전부의 굴절과(제피질 경직), 중뇌 또는 상부 교 수준의 손상(제뇌 경직)으로 인한 비정상적인 팔과 다리의 신전이 나타난다.

 그 외 하지의 이완성 마비를 볼 수 있다.

 

동공

 동공은 양쪽 크기가 같은지, 두 동공이 빛에 반응을 하는지, 반응은 정상인지, 느린지, 비정상적인 수축과 확장이 있는지 살펴본다.

 혼수 정도 측정은 Glasgow coma scale로 할 수 있다. 이 측정 도구는 혼수의 정도를 점수화하여 평가하는 것으로서 평가 방법은 눈뜨기, 자극에 대한 움직임과 언어적 반응을 관찰함으로써 이루어진다. 눈뜨기, 언어적 운동반응이 없을 때는 혼수로 정의하며 점수가 7점 이하이다. 각 항목은 개별 점수화하고 점수는 전부 합하여 9점 이상이면 혼수상태는 아니다. 

이 측정에서 가장 낮은 점수는 3점이고 가장 높은 점수는 15점이다. 

 

AVPU 체계 평가

 이 체계를 이용한 의식 수준의 평가는 빠르게 사정할 수 있는 장점이 있다.

A : 환자의 의식 수준은 정상인가?(alert)

V : 환자는 언어 자극(verbal stimulus)에 반응을 하는가?

P : 환자는 통증 자극(painful stimulus)에 반응을 하는가?

U : 환자는 반응이 없는가?(unresponsive)

 

2차 조사 

 응급처치자는 환자의 도착 시 체위의 관찰과 목격자들로부터 환자의 체위에 관해 알아본다. 다음은 생명에 위협이 되는 증상들에 대해 처치를 하고 그다음 2차 조사를 발끝에서 머리끝까지 완전하게 시행한다.

• 외상성 환자는 1차 조사 수행 시부터 척수손상에 대한 주의를 한다.
• 눈은 동공의 평가와 외안구 운동(환자는 머리를 움직이지 않고 응급구조사의 손가락 방향을 따라서 극좌측, 상방, 하방, 극우측 그리고 상방, 하방으로 움직이는 운동)을 시켜본다.

      - 무의식 환자라면 인형눈 검사를 실시한다. 두부손상이 있다면 머리를 돌린 방향으로 눈이 따라 움직인다.

• 안구 골절이 있다면 상방을 응시하지 못한다.
• 뇌졸중의 경우 좌우 방향을 응시하지 못한다.
• 두부손상이나 직접적인 안외상이 있을 때는 양쪽 눈이 함께 움직이지 못하고 각기 다른 방향으로 돌아간다.
• 외상 시 척주 또는 척수의 손상 여부를 평가한다.

      - 통증과 압통의 유무를 평가한다.

      - 멍든 곳이 있는지 관찰한다.

      - 기형 유무를 검사한다.

      - 상지와 하지의 감각과 운동 상태를 점검한다.

      - 외상이 있는 경우에는 환자의 발가락을 움직여 보도록 하고, 외상이 없는 경우에는 모든 상 · 하지를 움직여 보도록               한다.

      - 환자가 무의식인 경우에는 발바닥과 손바닥에 자극을 가해 본다.

환자 사정 시 관찰 사항

•  과혈당 상태를 의심할 수 있는 과일 냄새 호흡
• 경련을 의심할 수 있는 혀의 열상
• 호흡기계 문제를 의심할 수 있는 청색증
• 알코올 중독을 의심할 수 있는 알코올 냄새 호흡
• 뇌막염을 의심할 수 있는 경부강직
• 뇌졸중을 의심할 수 있는 이완성 마비의 사지 
• 뇌압 상승을 가능케 하는 자세 
• 약물 과복용을 암시하는 팔의 주삿바늘 자국
• 간 기능 부전을 의심할 수 있는 황달
• 뇌내압 상승을 가져올 수 있는 두부외상
• 실금, 경련, 혼수