응급간호#20_신경계

 비외상성 중추신경계 응급질환

혼수

원인

 혼수란 비정상적인 무의식 상태로서 외부 자극에 의해 각성되지 않는다.

혼수의 원인으로는 두 개 내 출혈, 두부외상, 뇌종양, 기타 공간 점유 병소들에 의한 구조적 원인, 무산소증, 저혈당, 비타민 B₁ 결핍증, 당뇨병성 케톤산증, 신장과 간장의 기능부전 등에 의한 대사성 원인, 진정제, 마약제, 환각제, 억제제 또는 알코올 등의 약물 복용, 고혈압성 뇌증, 쇼크, 저혈압, 부정맥, 뇌졸중 등과 같은 심장 순환계, 폐색전, 만성 폐쇄성 호흡기 질환, 독성물 흡입, 흉벽의 외상과 같은 호흡기계 질환, 뇌막염, 단순포진과 같은 감염으로 대별할 수 있다.

•  다음은 혼수의 흔한 원인들이다. (AEIOUTIPS)

        - A : 산중독증(Acidosis), 알코올(Alcohol)

        - E : 간질(Epilepsy)

        - I : 감염(Infection)

        - O : 약물과용(Overdose)

        - U : 요독증(Uremia)

        - T : 외상(Trauma)

        - I : 인슐린(Insulin)

        - P : 정신질환(Psychosis)

        - S : 뇌졸중(Stroke)

 

혼수환자의 사정

병력

 환자의 사정은 환자의 가족과 목격자들로부터 정보를 얻도록 하며 혼수를 야기할 만한 환경을 관찰토록 한다. 혼수 기간과 증상 발현 기간이 빠르게 또는 느리게 진행되었는지 등을 확인한다. 또는 약물 복용과 약물 치료자임을 나타내는 표식이 있는지도 점검한다.

 

신체검진

 우선 1차 조사를 실시하고 신경학적 검사와 잦은 간격으로 활력징후를 측정한다. 고혈압, 서맥, 비정상적인 호흡형태, 동공 변화, 체온의 상승과 하강을 사정하고 다음으로는 두부에서 발가락에 이르는 2차 조사를 실시한다. 

 

처치

혼수환자의 처치는 다음 순서와 같이 시행한다. 

• 기도 확보와 비강, 구강의 기도유지가 가능하도록 한다. 기관삽관을 실시하며 이때 경부척수의 외상이 의심되면 두부를 중립으로 유지한다. 절대로 경부를 굴절시키거나 신전시키지 않도록 한다.
• 필요한 경우에는 기계적 환기를 한다.
• 목 부분의 손상이 의심되면 경부를 고정한다.
• 5% 포도당액 또는 생리식염수를 정맥 주입하면서 정맥주입로를 확보한다.
• 혈당검사를 위한 채혈을 한다.
• 혈당검사를 위한 시약조각 검사를 실시한다.
• 포도당 25mg 을 주입한다. 이때 주의할 점으로는 포도당 주입 전 혈당 검사를 위한 채혈을 실시한 후 포도당을 주입하며 체중 1kg당 1cc를 IV 한다.
• 마약 과복용으로 인한 혼수 환자는 마약의 길항적 작용을 하는 naloxone 주입을 시행하며, 성인은 0.8mg을 IV 하고 반응이 없으면 2~3분 후 2~3배 용량을 반복 주사한다.
• Valium이나 Ativan과 같은 진정제의 과복용에는 Flumazenil을 투여한다.
• 알코올 중독이 의심되는 환자에게는 비타민 B₁ 100mg을 IV 하거나 가능하면 근육 주사한다. 만성 알코올 중독의 합병증으로 나타나는 Wernickes 뇌증 또는 Korsakoff's 증후군은 지남력 상실, 섬망, 불면, 환청, 환시, 중얼중얼 소리를 내거나 하지의 통증 등을 가져오는 정신질환이다.
• 환자는 지속적으로 모니터링하고 필요하다면 환자의 눈을 부드럽게 테이프로 가려준다.
• 외상이 없는 환자는 측면으로 횡와위를 취한 상태에서 후송한다.
• 외상이 있는 환자는 척수 보호 하에 후송한다.
• 응급실에서 이루어지는 진단 검사는 구조적 병소(외상, 혈관성 질환, 감염, 종양)와 대사성 질환으로 구분하여 원인 규명을 위한 검사를 실시한다.

치료는 원인 질병과 특수 증상에 따라 투약이 이루어지고 구조적 병소가 원인인 경우 외과적 치료가 이루어진다.

 

응급실 간호중재

 환자는 호흡기 분비물이 효과적으로 배액이 될 수 없음으로 무기폐를 예방하기 위해 환자의 호흡 형태를 면밀히 체크하고 체위는 양 측면으로 돌려 눕히며, 기도 개방을 위해 침상 머리를 30 º 정도 상승시킨다. 필요한 경우 기계적 환기와 산소를 투여한다.

 

 

 

간질 발작

 간질 발작은 경련이라고도 부르며, 수의근이 불수의적으로 지속적인 수축이 일어나는 것이다. 이는 뇌에서 하나 이상의 신경원의 집단이 대량의 전기적 배출을 하기 때문이다.

다음 사항들은 뇌의 불안정 또는 흥분을 유도하여 경련을 유발할 수 있는 경우들이다.

• 뇌졸중
• 뇌손상(최근 또는 과거)
• 알코올 또는 약물 금단을 포함한 독소
• 저산소증
• 저혈당 또는 기타 대사성 비정상상태
• 감염
• 뇌종양
• 혈관장애
• 자간증
• 특발성의 간질(가장 흔한 경련 원인임)

대간질 발작 

 경련은 의식상실과 긴장 간대교효성 움직임이 특징인 전신적 운동성 경련으로, 흔히 혀를 깨물거나 실금 및 정신 혼돈이 온다. 경련 후에는 수면상태가 오며 이 기간에 환자는 반응이 거의 없다(발작 후 상태). 이러한 기간은 수분에서 수 시간을 지속한다. 이 유형의 경련은 가장 흔히 볼 수 있는 형태이다.

▶ 전형적인 대간질 발작 경련의 진행은 다음과 같다. 

• 전조(aura) : 경련 발생 전 감각 지각이 있으며, 이에는 청각, 시각, 후각, 미각과 신체 부분에서 이상한 느낌을 지각할 수 있다.
• 의식상실(loss of consciousness) : 울음에 의해 시작되고 뒤이어 실금 또는 실변이 나타난다.
• 긴장성기(tonic phase) : 지속적인 운동성 긴장은 신체를 강직하게 보이게 한다.
• 과긴장기(hypertonic phase) : 이 시기는 극도의 근강직과 등의 과신전 상태가 일어난다.
• 간대성기(clonic phase) : 강직은 이완상태로 바뀌고 연축성 움직임을 보인다.
• 과환기, 타액분비, 빈맥 등의 자율성 배출이 있을 수 있다.
• 발작 후의 상태
• 환자는 의식의 혼돈과 피로감 그리고 두통을 경험하게 된다.

국소 운동성 발작

 경련은 일반적으로 근육군 또는 신체의 일측에 국한되어 발생하며, 신체 일부분의 연축이 특징이며, 점차적으로 전신 경련으로 진행된다.

 

정신 운동성 발작

이 발작은 인격 상태의 변화가 특징적이며, 가끔 현기증이나 특별한 미각 등이 느껴진다. 이는 갑작스럽고 불수의적인, 설명할 수 없는 분노가 나타나거나 또는 긴장성 정신분열성 행위를 닮은 몸짓을 하기도 한다.

 

소발작

 소발작은 어린이에게서 발생되며 증상은 수 초 동안 어느 공간을 응시하다가 그다음에는 어느 운동성 증상이 없이 의식이 돌아온다. 일반적으로 소간질 발작도 응급현장에서 처치할 필요성은 없다.

 

히스테리성 발작

 히스테리성 발작은 정신장애로서 예리하고 이상한 움직임을 보인다. 이 발작은 그만두도록 하라는 분명한 명령이 있을 때 멈출 수 있으며, 자신에게 손상을 입히는 행동은 드물다. 방향성 암모니아는 히스테리성 발작과 순수 발작을 구분하는 데 도움을 준다.

 

간질 발작 환자의 사정

병력

• 경련 발작의 빈도와 처방된 약물이 무엇이고, 얼마나 잘 복용하였는가?
• 발작 기간
• 전신적 또는 국소적 발작인가?
• 전조 증상이 있었는지, 실금 또는 혀 깨물기 등이 있었는지에 관해 정확한 확인이 필요하다. 정보는 가족이나 곁에서 지켜보았던 사람들로부터 얻을 수 있다.
• 최근 또는 과거에 두부 외상 병력이 있었는가?
• 최근에 발열, 두통, 경부강직(뇌막염 가능성)이 있었는가?
• 당뇨병, 심장질환, 뇌졸중 병력이 있었는가?
• 약물이나 알코올 남용 병력이 있었는가?
• 최근에는 언제 복용하였는지 등을 알아본다.

신체검진

• 두부외상 증상을 관찰한다.
• 혀를 깨문 증상이 있는지 관찰한다.
• 실금 증상을 점검한다.
• 심장 박동률 증가를 검사한다.
• 피부 색깔이 창백하거나 또는 청색증이 있는지 관찰한다(긴장성 간대성기 호흡근의 영향으로 호흡이 멈추기 때문).
• 두부에서 발가락까지의 정상적 신체검사를 실시한다.
• 알코올 또는 약물 남용 증거를 확인한다.
• 심부정맥 평가를 수행한다.

 실신 증상과 간질발작의 구분은 실신의 경우에는 대개 서 있는 자세에서 시작되며, 현기증에 빠질 때의 간략한 경고 증상을 기억한다. 환자는 대개 앙와위 자세로 눕자마자 거의 의식이 회복되며, 느리고 약한 맥박과 차고 축축한 피부, 그리고 창백한 상태를 나타낸다. 반면 경련 발작의 경우에는 어느 체위에서나 발생되며 아무 경고 증상 없이 시작될 수 있고 경련 기간 동안 긴장성 간대성 동작으로 이어진다.