응급간호#22_신경계

 외상성 신경계 응급질환

 

두부외상(Head trauma)  

뇌세포 두부 외상 환자에서 뇌에 손상이 있는지는 가장 중요하게 확인해야 한다. 뇌는 두개골에 꼭 맞게 들어차 있기 때문에 두개 내에 출혈이나 부종이 생기면 뇌 자체에 압박을 가하게 된다. 뇌조직은 연조직으로 이루어져 있으므로 압력이 증가되면 심하게 손상을 받을 수 있다.

 

뇌조직 손상경위

• 직접적인 강타
• 감속도(낙상, 자동차 사고)
• 두개 내 출혈

       - 경막상출혈(두개와 경막 사이의 출혈)은 흔히 동맥 출혈이며 사망률은 50%를 점유한다.

       - 경막하출혈(경막과 지주막 사이의 출혈)은 동맥이나 정맥의 출혈이며, 사망률은 45~90% 범위이다.

• 탈출(뇌조직의 비정상적인 위치로의 이탈)
• 뇌부종

이상의 원인들에 의한 두부외상환자, 특히 무의식 환자의 경우에는 경추 손상이 있는 것으로 간주하고 경추부위를 보호하도록 한다.

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A : 두개골 골절에 의한 관통성 손상 

B : 골절은 되지 않았지만, 두개골 강타에 의한 광범위 손상으로 경막 피질에 분포한 정맥의 파열로 경막하 혈종이 생길 수 있음

C : 충격을 받은 부위의 반대편에 두개골에 대한 뇌조직의 충돌로 손상이 나타날 수 있으며, 반층 손상(contracoup injury)이라고 부름

 

그림 출처 : 서울아산병원 홈페이지 

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사정

두부외상 및 관리 

• 환자의 의식 수준을 관찰한다. 만약 의식 저하가 오면 이는 뇌손상의 중요한 징후이다. 
• 두부 연조직과 두개골 손상이 있을 수 있다. 
• 알코올 섭취나 약물중독이 있는지 확인한다.
• 환자는 두통, 현기증, 쇠약, 복시 등을 호소할 수 있다.
• 환자는 오심, 구토를 호소할 수 있다.
• 무의식 기간이 있을 수 있다. 

두부외상 중기

• 동공이 부동으로 나타날 수 있다.
• 비정상적 체위로 피질 박리 경직(비정상의 굴절) 또는 제뇌 경직(비정상의 신전) 상태가 온다.
• 호흡음이 시끄럽게 들리고 비정상적 호흡 유형으로 과호흡, Cheyne-Stokes 호흡이 나타난다.

두부외상 후기

• 혈압 상승, 맥박의 증가 서맥 등이 올 수 있으며 이는 두개 내압의 상승을 의미한다.
• 체온 상승이 온다.

저혈압은 두부외상에서는 잘 볼 수 없는 증상이므로 만일에 저혈압이 있을 경우에는 두부의 외상 유무를 살펴보고 쇼크에 대비해 처치한다.

 

처치

의식이 있는 환자

• 지속적으로 ABC의 확인과 처치 
• 완전한 척수의 부동화 자세 유지 
• 다량의 고농도 산소 공급
• 의식 수준의 신속한 평가와 재평가 
• 지속적으로 활력징후 측정
• 생리식염수의 정맥주입

의식이 없는 환자

• 지속적으로 ABC의 확인과 처치 
• 필요한 경우 경추 보호를 위한 기도삽관
• 다량의 고농도 산소 공급
• 뇌내압이 상승되었거나 상승되고 있는 환자에 대해서는 호흡수에 관계없이 25~30회/분 속도로 BVM 또는 Bag-valve-ET 튜브를 통해 과환기를 시키도록 한다. 과환기 상태는 탄산가스 분압을 감소시키고 뇌혈관을 수축시켜 일시적인 뇌부종 감소를 가져온다.
• 생리식염수의 정맥주입과 쇼크 상태가 있으면 이에 대응한 처치를 하도록 한다.
• 정상 체온의 유지 
• 지속적인 활력증상의 측정과 관찰
• 심장리듬의 관찰
• 의식수준의 사정과 재사정
• 개방성 창상의 멸균 드레싱
• 의사의 처방에 의한 dexamethasone 12~100mg 정맥주입
• 의사의 처방에 의한 manitol의 주입 : 0.5~20g/kg 은 20분간 주입(20% 용액으로 500ml 함유시켜 주입한다.)
• 의사의 처방 하에 Lasix 200~40mg을 IV 주입한다.
• manitol이나 Lasix 주입 환자라면 정체 도뇨관(foley catheter)을 삽입한다.

 

 

두개골 골절(Skull fractures)  

 선상 골절은 두개골에 큰 외력이 가해졌음을 의미하며, 경막상출혈이 올 수도 있다. 함몰 골절은 두개강 내로 골편이 함몰된 상태로 두피 열상과 함께 온다. 기저부 두개골절은 두개의 기저부 골절로 이 부위의 두개골이 촉진되지 않는다. 이 부분의 골절은 다음과 같은 증상을 수반한다.

• 유양돌기 부위의 점상 출혈 : 귀 뒤 유양돌기 부위의 점상출혈에 의하며 외상 12~24시간 후에 발생한다. 
• 눈 주위 양측의 점상출혈
• 눈 · 귀로부터 뇌척수액의 유출이 있다.
• 고막혈증 : 고막 가까이에 있는 측두골의 골절에 의해 고막 뒤에 혈종이 생긴다.

처치

 두피 손상에 드레싱과 붕대를 감아 준다. 골절 부위를 압박하지 않도록 하고 환자의 상태를 지속적으로 관찰한다. 뇌척수액 유출이 있으면 막으려고 시도하지 않으며 항생제를 투여한다. 

 

 

경부 손상(Neck trauma)  

경부는 경추, 경부척수, 중요 혈관, 후두, 기도의 일부가 포함된 부분으로, 이 부위의 손상은 생명에 위협이 되는 상태를 초래한다. 환자는 심한 출혈을 일으키고, 기도 폐색과 경부척수 손상으로 신경마비 증상을 가져온다.

 출혈 시에는 직접 압박을 가하여 지혈하고 정맥 출혈의 경우 정맥에 공기가 들어가지 않도록 하여 공기 색전증을 예방한다.

 기도 손상은 환자의 상태를 빠르게 악화시키고 사망에 이르게 한다. 기도 환자는 모든 기본 구급처치에서 가장 중요하다.

응급처치자는 경추 손상과 쇄골 상부 손상이 있을 것으로 간주하고 경추 부위를 부적절히 움직이지 않도록 한다.

응급처치자가 기도 외상환자에게 삽관 시도를 3번 정도 실패하였다면 제트경기관환기법 또는 윤상연골절개술의 적응증 상태임을 의미한다.

 

기도관리 절차는 다음과 같다.

• 하악 거상이나 하악 견인 실시 
• 입 인두기 또는 코 인두기 삽입
• 경추를 고정한 상태로 구강 내 삽관
• 경추를 고정한 상태로 기도 내 삽관
• 경기관 환기법
• 윤상연골 절개술
• 식도폐쇄기도기 또는 인두기관 기도기의 삽입

경부 척추골절과 탈구 손상은 경추의 손상으로 하지의 양측 마비 또는 사지마비를 가져오며 척수손상은 손상 후 1차적으로 오거나 경부와 두부의 움직임으로 2차적으로 올 수 있다. 또한 척수 손상 환자를 부적절하게 고정시켰을 때 올 수도 있다.

척수손상은 척추의 골절로 오거나 부전 탈구(부분 또는 불완전 탈구) 도는 척수 부종(골절을 수반하거나 수반하지 않을) 등으로 온다.

 

응급처치자는 다음과 같은 경부 또는 등의 외상환자를 접했을 때 척수손상을 의심해야 한다.

• 무의식 외상환자
• 쇄골 상부의 큰 외상
• 척수손상 가능성이 있는 외상(낙상, 자동차에서 떨어진 경우)

가장 흔한 척수 외상의 원인은 자동차 사고, 수영, 다이빙 사고, 오토바이 사고, 낙상, 자전거 사고, 총상 등이다.

척수손상은 과신전되거나 과굴절, 압박 또는 과측면 움직임 또는 회전 등으로 온다. 가장 흔히 볼 수 있는 척수손상은 경추의 1~2번, 5~6번 사이와 요추이다. 

 

증상 및 징후 

 증상은 환자에 따라 다르게 되며 전혀 신경 결손이 없는 환자에서 감각 상실과 사지 움직임이 불가능한 경우에까지 다양하다. 환자는 무감각, 저리거나 온 사지에 전기 발생 같은 감각을 호소한다.

 

처치

 경추 손상 환자 관리는 척추의 바른 자세 유지가 중요하며, 매 환자마다 양상이 다르므로 응급 처치자는 유연한 대처가 요구된다. 척추손상이 우려되는 환자의 체위는 앙와위로 눕히는 것이 척추의 안정 및 기도유지 상태와 전체 환자 상태 파악에 도움이 된다. 척추 고정을 위한 일반적인 관리 방법은 다음과 같다.

• 환자 두부 귀 뒤로 환자의 손바닥을 대어주어 고정한다.
• 환자의 두부는 견인하지 않은 중립상태로 똑바로 유지한다.
• 적절한 크기의 경부 칼라(cervical collar)를 목에 대어주고, 조그만 움직임도 주의를 하도록 한다. 경부 칼라는 등판 부목과 측면 고정장치와 같이 대어주면 효과가 크다.
• 환자는 등판 부목에 눕혀 고정한 후 두부 고정을 시키도록 하여 두부의 신전이나 굴절 또는 좌우 움직임을 하지 못하도록 한다.
• 생명에 즉각적인 위험이 없는 상황에서는 짧은 등판 부목 또는 구출 고정장비 KED 또는 기타 기구들을 사용할 수 있다.
• 척추 고정을 위해서는 다양한 방법과 많은 기구가 있다. 그러므로 응급처치자는 어느 상황에서든지 능숙하게 적용할 수 있도록 훈련이 필요하다.